ECOGRAFIA DOPPLER
EN OBSTETRICIA
aplicaciones clínicas
La incorporación de la información hemodinámica obtenida
por Doppler en la evaluación ecográfica de rutina permite el estudio adicional
de una variedad de fenómenos fisiológicos en Obstetricia que antes estaban
fuera de alcance.
En 1977 se comunicaron los primeros estudios de ecografía Doppler. Los avances
en la calidad de la imagen, la garantía de su inocuidad y la incorporación del
Doppler color han llevado a la realización de innumerables estudios: los
iniciales se centraron en el cordón umbilical, y secundariamente se analizaron
los vasos uteroplacentarios.
En la actualidad, la velocimetría Doppler de la circulación útero y
fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al
retardo de crecimiento intrauterino y otras formas de sufrimiento fetal debido
a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del
embarazo.
También pueden diagnosticarse anomalías cardíacas fetales y otras
malfomaciones, y alteraciones placentarias ó del cordón umbilical.
Con el objetivo de analizar las aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler
en Obstetricia, se realizó una búsqueda bibliográfica electrónica en la base de
datos Medline (entre 1987 y 1999), en Cochrane Library y en Reproductive Health
Library; la misma se limitó a artículos originales y revisiones sistemáticas
(metaanálisis), que estuvieran publicados en inglés ó español. También se
consultó la literatura sobre el tema y se revisaron las referencias de las
publicaciones encontradas.
I) Historia
En 1842, el físico austríaco Johann Christian Doppler postuló la
correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio
de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de
En 1845, el holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler
en las ondas sonoras.
II) Definición y Características
Si en lugar de los tejidos (blanco estático), el haz ultrasónico impacta
contra los glóbulos rojos circulando en el interior de un vaso ( blanco móvil),
el eco retorna al transductor con la longitud de onda modificada; esto implica
un cambio de la frecuencia en relación inversa: si la longitud disminuye, la
frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca constante (1540 m/seg en tejidos
blandos). Este fenómeno de transformación de la frecuencia se denomina efecto
Doppler.
La ecuación Doppler evalúa la diferencia entre la frecuencia recibida y la
emitida por el transductor:
|
D F = |
2V x Fo x cosq |
|
c (1540 m/seg) |
F = frecuencia diferencial, gradiente, viraje ó frecuencia Doppler. F
recibida - F emitida
Fo = frecuencia emitida por el transductor
V = velocidad circulatoria de los glóbulos rojos
Cos q (theta) = coseno del
ángulo de ataque ó insonación formado entre el eje del haz ultrasónico
incidente y el eje del flujo sanguíneo ( eje longitudinal del vaso)
c = constante; velocidad de propagación del ultrasonido en tejidos
blandos (1540 m/seg)
La información final que el monitor expresa es la velocidad circulatoria de los glóbulos rojos por lo que la ecuación Doppler resulta:
|
V = |
D F x c |
|
2 x Fo x cos q |
El equipo conoce todos los datos de la fórmula; la única intervención
realizada por el operador consiste en realizar una corrección angular adecuada
para obtener un adecuado coseno del ángulo q y una confiable estimación de
velocidades.
Para ello, se debe informar al equipo cuál es el ángulo de ataque o insonación
con que se corta el vaso blanco; este se corrige desplazando la línea de
corrección angular hasta hacerla coincidir con el eje vascular.
Con el valor del coseno de q aumenta el gradiente Doppler obtenido. Si el
ángulo de ataque es 0° ( haz incidente coincidente con el eje vascular) se
obtiene la señal más intensa (cos 0 = 1). Por el contrario, si el ángulo de
ataque es recto ( haz incidente perpendicular al eje del vaso) no habrá señal
Doppler ó se producirá el artefacto especular; en este caso el sistema no es
capaz de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando
un doble código.
Así, la onda aparece simultáneamente en el lado opuesto a la dirección real del
flujo como una copia invertida del trazado original, generando dos registros
espectrales coincidentes por encima y por debajo de la línea basal. Este
artefacto se corrige disminuyendo la ganancia ó modificando el ángulo de
insonación para disminuir la intensidad de la señal.
El análisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite
representar gráficamente las velocidades de flujo en función del tiempo.
Si solamente hay un objeto moviéndose en la región sensible del haz ultrasónico,
hay un solo valor de variación de frecuencia Doppler para cada instante. Sin
embargo, en el caso de la sangre que fluye por un vaso, las células en el
centro del mismo tienen una velocidad más alta que cerca de las paredes debido
al efecto de la viscosidad; en esta situación las señales que cubren un
espectro de variación de frecuencia Doppler ocurren simultáneamente para
cualquier instante, y la distribución espectral cambia si las velocidades de
los objetos también se modifican con el tiempo.
Esta señal será procesada por el equipo, el cual realizará, en forma
automática, un proceso matemático conocido como transformación rápida de
Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y
su predominancia.
La representación de la amplitud (power) de la señal por un analizador del
espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises. Se utiliza
un gráfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y, a las
velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos
brillos, siendo los puntos más brillantes los de mayor intensidad.
Por convención, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al
transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en dirección
opuesta al transductor.
Instrumentación
a) Sistema Doppler de onda contínua
El transmisor opera contínuamente, suministrando una señal eléctrica de
frecuencia y amplitud constantes; esta señal se aplica al transmisor montado a
la sonda ultrasónica. La elección de la frecuencia depende de la aplicación
clínica, la cual es de 2 mHz para los estudios obstétricos y abdominales
profundos.
Al transmitirse una onda contínua de ultrasonido, es necesaria la utilización
de dos elementos transductores: uno para la transmisión y otro para la
recepción. La señal del receptor consiste en un acoplamiento de señales,
algunas de igual frecuencia que la del transmisor (causadas por reflexions de
estructuras estacionarias en el campo ultrasónico y por pérdida de corriente
eléctrica desde el circuito transmisor al receptor) y algunas con frecuencias
distintas por el efecto Doppler (causadas por reflexiones de objetos en
movimiento en el haz)
Cuando la señal de referencia transmitida y la señal Doppler amplificada
recibidas se mezclan, el resultado consiste en la extracción de señales de
cambio de frecuencia Doppler que corresponden a los objetos en movimiento en el
haz ultrasónico; el proceso se denomina "detección no coherente" ya
que las señales de ecografía suministran su propia fuente de fase y frecuencia
de referencia.
Este sistema es sencillo y es útil cuando sólo se desea conocer el cambio en la
frecuencia Doppler pero no brinda información direccional. Es el método más
apropiado para la medición de velocidades de flujo elevadas, pero no es posible
la observación simultánea en modo B tiempo real; no permite discriminar entre
los objetos de acuerdo a sus distancias debido a que la sonda contiene los
transmisores y los receptores.
b) Sistema Doppler pulsado
En la imagen pulsada, los rangos de los objetos pueden ser estimados
partiendo de los retrasos correspondientes en la recepción de ecos que siguen a
la transmisión de un pulso ultrasónico, asumiendo un valor determinado para la
velocidad del ultrasonido.
La base del método es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la
selección de las señales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en
movimiento según su distancia a la sonda ultrasónica.
Esta técnica provee una excelente rsolución en distancia y permite obtener
información acerca del flujo dentro de una determinada región, denominada
volumen de muestra (sample volume) que puede seleccionarse a vountad del
operador. Es apta para la medición de flujo de velocidades medias y bajas
dentro de un sitio específico.
El pulso de ultrasonido generará ecos a lo largo de toda su trayectoria, pero
el transductor actuará como receptor de un determinado período de tiempo,
coincidente con el tiempo necesario para captar los ecos provenientes del
volumen de muestra; el equipo ignorará los ecos que provengan de otras áreas.
La profundidad a la que se encuentre el volumen de muestra determinará la
máxima frecuencia de repetición de pulsos del equipo según la siguiente
ecuación:
PRF = V/2 x Dvol
· PRF: frecuencia de repetición de pulsos
· V: velocidad de propagación del ultrasonido en el medio
· Dvol: distancia o profundidad a la que se encuentra el volumen de muestra
A medida que el volumen de muestra se ubica a mayor profundidad, la
frecuencia de repetición de pulsos disminuye.
La frecuencia de repetición de pulsos es la velocidad de muestreo del sistema;
la misma es regulable y el control corrspondiente se denomina:
velocity range (rango de
velocidades)
pulse repetition rate (rango de
repetición de pulsos)
flow rate o flow scale (rango o
escala de flujo)
maximum depth (máxima profundidad)
ó
maximum velocity (máxima velocidad).
Se relaciona inversamente con el tamaño del espectro: a mayor frecuencia de
repetición de pulsos, menor altura espectral y viceversa.
En algunos casos, el espectro será tan alto que se visualizará parcialmente en
la pantalla, desapareciendo en el límite superior del monitor y reingresando
por el margen inferior; este fenómeno se denomina aliasing, el cual alude a la
posibilidad de que el artefacto simule flujo en dirección opuesta a la real.
El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductoe
excede el valor máximo medible, impuesto por el límite de Nyquist.
El límite de Nyquist equivale a la mitad de la frecuencia de repetición de
pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras
impactar el glóbulo rojo móvil determinará aliasing. En el monitor, en modo
espectral, el límite de Nyquist corresponde al máximo valor representable en el
eje vertical (de velocidades).
El aliasing puede producirse por: línea de base alta, frecuencia de repetición
de pulsos baja, ángulo de ataque muy agudo, frecuencia original demasiado alta,
o velocidades excesivas.
Para eliminarlo se puede: descender la línea de base, aumentar la frecuencia de
repetición de pulsos, aumentar el ángulo de insonación o cambiar a un
transductor de menor frecuencia.
El sistema pulsado presenta limitaciones para la detección de velocidades altas
ya que para ellas es necesario tener una frecuencia de repetición de pulsos
alta, lo cual nos limita la profundidad a la que podemos llegar con el volumen
de muestra.
c) Sistema Dúplex
Son equipos que asocian imagen en modo B con Doppler pulsado; los
transductores electrónicos multicristal (lineales, convexos o sectoriales)
permiten la obtención simultánea de información anatómica (imagen
bidimensional) y funcional hemodinámica (registro audio-espectral) en tiempo
real.
Estos sistemas tienen la ventaja de permitir la identificación de la
localización anatómica en la que se origina la señal Doppler, guiando el
emplazamiento del haz ultrasónico.
d) Sistema Doppler color
La técnica es conceptualmente similar a la de Doppler pulsado, pero en
lugar de evaluar la información proveniente de un solo volumen de muestra, se
procesa la información de un gran número de volúmenes ubicados a lo largo de la
línea de exploración y para varias líneas de exploración. Combina la imagen
bidimensional con Doppler pulsado pero codifica los datos que retornan al
transductor como señal color y no como registro gráfico espectral.
El color utiliza el efecto Doppler que producen los glóbulos rojos en
movimiento para diferenciar los blancos móviles (vasos permeables) de los
estáticos (tejidos). La información, codificada en colores, es superpuesta a la
imagen bidimensional. Por convención, el flujo que se acerca al tarnsductor se visualiza
en rojo y el que se aleja en azul.
La señal color representa el promedio de las velocidades presentes en el vaso
analizado, con lo cual no es posible inferir velocidades máximas; para calcular
velocidades e índices se debe recurrir al registro espectral.
Con respecto al aliasing en los equipos color, cuando la frecuencia Doppler que
retorna al transductor excede el límite de Nyquist para el canal positivo, el
color vira al opuesto; lo mismo ocurre para el canal negativo.
Al ser un artefacto, el cambio de color no significa inversión de la dirección
circulatoria; la interlínea que separa ambos colores será blanca y representa
al límite de Nyquist.
Cuando realmente exista una modificación en la dirección de la columna
circulante (por cambio de rumbo del vaso o del flujo en su interior), la
interfase entre ambos color será negra y representa a la línea de base.
e) Sistema Power Angio (Doppler de energía)
Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo
sanguíneo, superpuesta a la imagen bidimensional. Realiza un promedio de la
potencia de la señal Doppler recibida, el cual es directamente proporcional al
número de glóbulos rojos existentes en la región de estudio.
La información obtenida es independiente del ángulo, no tiene aliasing y el
color representa densidad de sangre, es decir cantidad o concentración de
glóbulos rojos; establece contrastes entre blancos de escasa y alta concentración,
mostrando la variación de amplitud o potencia (power)
Este sistema tiene mucha mayor sensibilidad que el Doppler color convencional y
es el método de elección para el estudio de flujos extremadamente lentos.
Filtros de pared
Sirven para eliminar los cambios de frecuencia que ocurran por debajo del
umbral seleccionado. Su ajuste ideal apunta a "borrar" ruidos
indeseables de baja frecuencia (como el latido parietal y la vibración de
tejidos perivasculares) sin suprimir el registro de las velocidades más bajas,
que interesa incluir en el espectro.
Si el filtrado es insuficiente, los ruidos generados aparecerán como una señal
montada en la línea de base.
Por el contrario, si el filtrado es excesivo y el ajuste resulta superior a las
velocidades diastólicas del vaso, no hay representación gráfica de las mismas;
el registro mostrará ausencia de velocidades diastólicas, interpretando
erróneamente el hecho como una resistencia distal aumentada.
El sistema Doppler dúplex pulsado se ha convertido en el instrumento estándar
en el que se basan la mayoría de los exámenes realizados. La imagen Doppler
color es muy apropiada para identificar aquellas regiones de una imagen
ultrasónica que contienen sangre con flujo, para guiar la localización del
volumen de muestra y así aumentar la rapidez y facilidad de un examen dúplex.
I) Hemodinamia
1) Perfiles de flujo
La forma en que se distribuyen las velocidades en el registro espectral o
modo en que se agrupan los glóbulos rojos según su velocidad de desplazamiento
dentro de un vaso determina tres perfiles de flujo que dependen del calibre y
trayecto del vaso, del patrón de flujo en el vaso que la origina y de las
características del lecho distal.
a) Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistólica; es característico de
vasos largos, rectos y de buen calibre. La mayoría de los glóbulos rojos
circulan a una velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor
(rango de velocidades estrecho). No es usual en vasos analizados en Doppler
obstétrico.
b) Laminar: Es la estructura del flujo parabólico; los glóbulos rojos progresan
con mayor velocidad en el eje central, con disminución de la misma hacia las
paredes vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca
ventana sistólica. Es característico de arterias de pequeño calibre, como las analizadas
en Doppler obstétrico (uterina, umbilical).
c) Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso
sistólico muy delgado y descenso sistólico y fase diastólica de espectro ancho.
2) Velocimetría
Técnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco
móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección,
velocidad y patrón del flujo sanguíneo.
3) Registro espectral (ondas de velocidad de flujo)
Representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al
tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos
a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo.
Debido a que los glóbulos rojos no circulan con velocidad uniforme, el equipo
recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento habitual
de la información que llega al transductor es el análisis espectral; el
espectro de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y
convertido a las velocidades equivalentes.
La línea de base (LB) representa la ausencia de señal Doppler (velocidad cero);
los registros arteriales suelen aparecer por encima de la línea y los venosos
por debajo.
El segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de
la sístole y culmina en el punto que representa la máxima velocidad alcanzada
(pico sistólico). En relación con los índices, recibe la denominación de A.
A partir del pico sistólico las velocidades caen conformando la fase
descendente de la sístole. El componente sistólico de la onda está regido por
la fueza contráctil del corazón. A partir del cierre valvular aórtico (cva), se
grafican las velocidades correspondientes a la diástole, la cual depende de la
elasticidad del vaso. El valor diastólico que se toma en cuanta en velocimetría
Doppler es el máximo valor alcanzado al final del período o velocidad
telediastólica (B).
Entre ambas fases sistólicas y la línea de base se delimita un espacio
denominado ventana sistólica (VS), la cual es pequeña en el flujo laminar
debido a su ancho espectro. Durante la diástole existe mayor diferencia entre
las velocidades de los glóbulos rojos centrales y periféricos por lo que el
espectro se ensancha; en cambio, durante la sístole los glóbulos rojos se
desplazan a una velocidad más uniforme con lo cual el ancho del espectro
disminuye.
Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese
gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se
inscribe como señal positiva (por encima de la línea de base); si la frecuencia
que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficará
por debajo de la línea (señal negativa).
4) Análisis vascular
Las arterias evaluadas en Doppler obstétrico tienen escaso calibre y
algunas son de trayecto flexuoso. Esto, sumado al movimiento potencial fetal y
del cordón umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ángulo de
ataque ni realizar una corrección angular confiable.
Por lo tanto, no se evalúan las cifras de velocidad absoluta sino que se
recurre al análisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del
ángulo.
Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del segmento vascular a
estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente se presenta como
un rectángulo o 2 líneas paralelas sobre la línea direccional e indica el lugar
a analizar.
5) Indices de resistencia
En el Doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad de
flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo relaciones
entre pico sistólico y velocidad telediastólica sin medir sus velocidades
absolutas.
Dichos índices aportan información respecto del lecho distal (destino final del
vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres
índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal
a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo,
fundamentalmente en los lechos vasculares terminales.
· Se denomina índice de resistencia a:
IR = A (pico sistólico) - B (velocidad telediastólica) / A
· El índice sístole/diástole (S/D) fue descripto en 1977 por Fitzgerald y
Drumm, y en 1980 por Stuart. Se define como S/D = A / B
· El índice de pulsatilidad (IP) fue propuesto en 1975 por Gosling y King, y se
define como:
IP = A - B / M (velocidad media calculada automáticamente)
Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal
que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinación de índices
se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las
ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas.
Muchos factores fisiológicos pueden incidir en la configuración de la onda:
debido a la respiración fetal, la longitud del ciclo cardíaco puede ser
irregular lo cual incide en el tiempo de caída del flujo diastólico en el nivel
basal.
Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la
caída de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más
tiempo, con lo cual aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y
diástole. Un ángulo de incidencia subóptimo ó una mala regulación de las
ganancias también puede influir en la configuración de la onda de flujo.
La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia
entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o inversión del flujo
diastólico, independientemente de la variante morfológica que adopte.
II. Vasos
analizados en Doppler obstétrico
La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de
movimientos corporales enérgicos y durante episodios de apnea fetal.
· Arteria Umbilical
El cordón umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto
vitelino, pudiendo observarlo por ecografía transvaginal desde las 7 semanas de
gestación, adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario.
Una de las 2 venas se oblitera y queda formado por dos arterias y una vena. Uno
de sus extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y
media del abdomen fetal.
A partir de allí, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen
hacia las arterias ilíacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae
sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigiéndose hacia el hígado y
el seno portal desde donde se comunica con la circulación general a través de
la vena porta y del ductus venoso.
El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como
objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta. Es un vaso muy
accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores
condiciones técnicas.
A las 7 semanas de gestación, la resistencia periférica es muy alta por lo que
la onda muestra únicamente el componente sistólico, con ausencia de velocidad
diastólica, debido a la pobre vascularización placentaria.
Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse flujo diastólico, con un
progresivo y permanente aumento hasta el término del embarazo. Todos los fetos
deben presentar flujo telediastólico hacia la semana 20; hacia las 28-30
semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria
umbilical.
La forma de la onda es simple, sin muesca sistólica ni diastólica y con gran
velocidad de flujo diastólico. El análisis de las curvas muestra una constante
disminución de la resistencia placentaria a lo largo de la gestación normal.
A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se
modifica durante el tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue
disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del árbol
vascular placentario.
Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordón umbilical es buen
lugar, excepto en sus extremos (implantación placentaria y pared abdominal
fetal) ya que éstos pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la
onda.
Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)
Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96
Indice de Resistencia (IR) 0.65
Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03
· Arteria Uterina
La arteria uterina se origina en la arteria ilíaca interna, se desplaza a lo
largo de la pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al
orificio cervical interno, donde da sus ramas.
Durante su transcurso lateral al útero, la arteria uterina principal origina
las arterias arcuatas que llegan hata el miometrio; dan origen a las arterias
radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las
arterias espiraladas.
Estas últimas se introducen en el endomentrio y lo nutren, así como al espacio
intervelloso de la placenta durante la gestación.
Durante el embarazo normal, las arterias espiraladas son invadidas por células
trofoblásticas que reemplazan la capa muscular por un tejido fibrinoso; este
proceso se produce en dos etapas: una en el primer trimestre que toma las ramas
deciduales, y otra que se completa hacia la mitad de la gestación avanzando
hacia las arterias radiales intramiometrales.
Se crea así un sistema de flujo de baja resistencia, baja presión y alto flujo
sanguíneo diastólico, que asegura un flujo preferencial al espacio
intervelloso.
Para localizar la arteria uterina, el Doppler color es el método ideal. Así, se
la puede identificar en su origen en la arteria ilíaca interna, en la pared
lateral de la pelvis hacia el útero ( a nivel de la espina ilíaca anterior)
Por vía transvaginal se la puede visualizar a nivel del cérvix y observar su
ascenso dentro de la pared uterina. Se deben realizar las mediciones a este
nivel, antes que comience su ramificación en las arterias arcuatas.
Durante las primeras semanas de gestación, la onda de velocidad de flujo de la
arteria uterina se caracteriza por una inclinación abrupta de la onda
sistólica, una muesca (notch) protodiastólica y poco flujo diastólico.
A medida que progresa el embarazo, la muesca va desapareciendo en forma gradual
y va aumentando el flujo diastólico con una disminución en el índice de
resistencia. Esta caída es más importante en el área central de la placenta
Desde la semana 20 hasta la 24 la onda tiene poca variación hasta el fín de la
gestación; la muesca debe haber desaparecido entre las 24 y 26 semanas. El
nivel pregestacional se recupera entre 4 y 6 semanas post parto.
Valores normales de Doppler de arteria uterina (26 semanas)
Indice Sístole/Diástole (S/D) < 2.5
· Circulación cerebral fetal
En 1986 se aplicó por primera vez la velocimetría Doppler al estudio de la
circulación cerebral fetal. La detección de flujo intracerebral comienza a ser
factible por ecografía transvaginal a partir de las 7 semanas de gestación (50
% de los casos); a partir de allí es un hallazgo constante.
Se debe realizar el estudio Doppler de la circulación cerebral fetal en todo
estudio Doppler pero no siempre es necesario un registro total de la
circulación, siendo suficiente la evaluación de una arteria que sea
representativa del total, como lo es la arteria cerebral media.
Sin embargo, si se encuentra algún índice anormal, el estudio deberá ser
completado con la evaluación de otras arterias cerebrales, dado que los valores
deberán estar alterados en los otros vasos para que el estudio sea confiable.
La evaluación Doppler de la circulación cerebral fetal sólo es posible si se
cuenta con un sistema dúplex, que combina Doppler pulsado con modo B en tiempo
real; utilizando además Doppler color, se obtiene mayor precisión en la identificación
de la vasculatura.
La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria carótida interna y,
junto con la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigación de la
mayor parte del cerebro.
En un corte axial transtalámico de la calota fetal puede apreciarse la cisura
de Silvio; a nivel de esta se visualiza una estructura ecogénica pulsátil que
corresponde a la arteria cerebral media.
Sin embargo, el polígono de Willis se aprecia mejor en un corte axial a nivel
de los pedúnculos cerebrales , donde también se puede observar el latido de la
arteria basilar en la línea media. Una referencia de importancia es la
presencia de las alas mayores del esfenoides, que se visualizan en situación
más frontal que los pedúnculos cerebrales como dos líneas ecogénicas a cada
lado de la línea media, abriéndose hacia adelante y afuera; se ubica la muestra
sobre el recorrido de las mismas a 10-
La onda de velocidad de flujo del segundo segmento (distal) se logra ubicando
la muestra en la porción más extrema del ala mayor del esfenoides. En caso de
que la cabeza fetal se encuentre muy descendida se puede utilizar el
transductor transvaginal.
La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra
un patrón altamente pulsátil. El flujo diastólico aparece a partir de las 20
semanas y persiste hasta el término de la gestación.
La velocidad de flujo y la resistencia vascular varían durante el transcurso
del embarazo. El índice de pulsatilidad presenta un patrón parabólico con
aumento desde la semana 15; alcanza valores máximos entre las 25 y 30 semanas,
con caída de los mismos en el tercer trimestre.
Los índices de pulsatilidad más bajos estarán relacionados con un aumento en la
síntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final
del tercer trimestre, períodos durante los cuales se evidencia un aumento en el
flujo sanguíneo cerebral. El índice de resistencia va disminuyendo al final del
tercer trimestre, y esto es más marcado a partir de la semana 36.
Valores normales de Doppler de arteria cerebral media (26 semanas)
Indice Sístole/Diástole (S/D) > 4
· Otros vasos fetales
n Aorta torácica descendente
Se aprecia por medio de un corte longitudinal del tórax fetal. La muestra se
coloca por encima del diafragma, tratando de evitar interferencias por
interposición de miembros fetales, columna vertebral y latidos cardíacos.
La forma de la onda de velocidad de flujo muestra un patrón de alta resistencia
con flujo anterógrado durante todo el ciclo. El índice de pulsatilidad se
mantiene constante durante todo el embarazo, oscilando entre 1.83 y 2.49.
Durante el primer trimestre hay ausencia de velocidades de fín de diástole. La
onda de velocidad de flujo depende del flujo de las arterias umbilicales,
renales y femorales, y de la resistencia placentaria.
n Arterias renales
Se realiza un corte coronal del feto en el que se identifique la aorta
abdominal y ambas masas renales; la muestra se sitúa en la arteria renal cerca
de su salida de la aorta. En fetos normales, hay una progresiva reducción de
los índices de resistencia a medida que progresa la gestación; esto se debe al
desarrollo del riñon fetal y de su vasculatura. No tienen flujo diastólico
hasta las 33 semanas de gestación.
n Vasos venosos
La forma de la onda de velocidad de flujo típica es trifásica: el primer pico
corresponde a la sístole ventricular (S); el segundo, representa el llenado
pasivo ventricular o primera fase diastólica (D). La tercera fase coorresponde
a la contracción auricular (llenado ventricular activo)(a); esta última puede
tener sentido anterógrado ó retrógrado según el vaso que se considere.
Los índices utilizados en circulación venosa difieren de los analizados en los
vasos arteriales y son: relación sístole-diástole (S/D); índice de precarga
(a/S), índice de resistencia [(S-a)/S], relación sístole ventricular-sístole
auricular (S/a), índice de velocidad máxima [(S-a)/D)] e índice de pulsatilidad
[(S-a)/Media].
Los vasos venosos analizados por velocimetría Doppler son:
n vena umbilical: Análisis cualitativo para demostrar la ausencia de
pulsatilidad ya que la presencia de un patrón pulsátil es un signo de mal
pronóstico excepto en: a) embarazo precoz con resistencias placentarias más
altas (desaparece entre 9 y 12 semanas); b) vena umbilical evaluada en cordón
libre, con pulsatilidad transmitida de la arteria umbilical; c) ante la
presencia de movimientos respiratorios fetales. Puede realizarse a lo largo del
cordón junto con las arterias umbilicales.
n ductus venoso: Se visualiza partiendo desde el seno portal hasta su ingreso
en la vena cava inferior con las venas hepáticas (corte sagital del tronco
fetal). La onda de flujo muestra, desde etapas tempranas de la gestación, un
flujo anterógrado hacia el corazón con: un pico de máxima velocidad (S), un
segundo pico (D) y una velocidad mínima durante la sístole auricular que
conserva un sentido anterógrado.
Durante el embarazo hay aumento en la velocidad máxima y media, así como una
disminución en los índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa
la gestación.
n vena cava inferior: La onda de velocidad de flujo muestra una morfología
trifásica pero con una tercera onda reversa, manifestando la presencia de flujo
retrógrado durante la contracción auricular; el porcentaje de flujo reverso
disminuye a medida que aumenta la edad gestacional.
Hay un aumento de las velocidades máxima y media así como una caída en los
índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestación. Esto
es secundario a la caída de la resistencia placentaria que lleva a la
disminución de la postcarga del ventrículo derecho y de la complacencia
ventricular. Para realizar la velocimetría Doppler, se realiza un corte sagital
tóracoabdominal fetal a nivel subdiafragmático, localizando la vena entre la
entrada del ductus venoso y de las venas renales.
n venas hepáticas: Se visualizan ingresando a la vena cava inferior en el mismo
nivel que el ductus venoso. La forma de la onda de velocidad de flujo es
similar a la de la vena cava inferior, con las mismas modificaciones que las
detalladas anteriormente.
I) Introducción
Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las
arterias espiraladas alrededor de las 20 semanas de gestación. Al perder su
capa muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad y disminuyen su
resistencia, aumentando así el flujo hacia el espacio intervelloso.
En condiciones patológicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la
resistencia al flujo sanguíneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a
completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es
determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminución en el
gasto cardíaco fetal ó un aumento en la resistencia placentaria llevará a una
caída en el flujo umbilical.
Cuando se produce una disminución en el aporte sanguíneo de oxígeno al feto, el
mismo reacciona produciendo una redistribución circulatoria. A través de la
estimulación de quimiorreceptores carotídeos y aórticos se produce
vasodilatación en arterias carótidas, coronarias y suprarrenales, y
vasoconstricción a nivel de aorta descendente y territorio musculoesquelético.
Así, el feto se asegura una buena oxigenación de los órganos nobles. Dicha
vasodilatación no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una
compensación hemodinámica que debe tomarse como señal de alerta para efectuar
una vigilancia cuidadosa de la salud fetal
De continuar dicha hipoxia, aumenta aún más la redistribución, llevando a la
aparición de oligoamnios por disminución del flujo a nivel renal, con
disminución de la diuresis fetal; también se produce retardo de crecimiento
intrauterino por menor aporte sanguíneo a las arterias umbilicales.
Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en arterias
carótidas por aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensación
final que justificaría una conducta activa.
Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia
periférica y el flujo sanguíneo útero-placentario y feto-placentario. Las
configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con retardo de crecimiento y
sufrimiento fetal; en la actualidad esta técnica se está utilizando como
instrumento coadyuvante para la evaluación y seguimiento de fetos con elevada
morbimortalidad.
II) Retardo de Crecimiento Intrauterino
El retardo de crecimiento intrauterino constituye una de las causas más
importantes de morbimortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a
muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convusiones, hemorragias
endocraneanas y déficit de desarrollo neurológico.
El término crecimiento intrauterino retardado debe utilizarse para referirse a
fetos ó recién nacidos de cualquier peso al nacer que presenten un estado de malnutrición
intrauterina; se refiere a los fetos afectados por una restricción patológica
de su capacidad para crecer.
El diagnóstico prenatal de retardo de crecimiento intrauterino debe confirmarse
en el período neonatal con la comprobación de una disminución de la grasa
subcutánea, un índice ponderal bajo (peso estimado/FL3) y la aparición de
complicaciones neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad,
enterocolitis necrotizante).
El origen del retraso en el crecimiento puede ser materno, fetal o placentario.
Las causas maternas implican cualquier condición que disminuya el flujo
sanguíneo úteroplacentario o que afecte el transporte de oxígeno o sustratos
necesarios para el crecimiento fetal (trastornos hipertensivos, enfermedad
renal crónica, anemia, desnutrición, enfermedades cardiopulmonares crónicas,
diabetes y colagenopatías).
Dentro de los factores fetales se encuentran desórdenes genéticos, infecciones,
cromosomopatías y embarazo múltiple; en estos casos existe una adecuada disponibilidad
y llegada de nutrientes al feto que no pueden ser utilizados apropiadamente.
Con respecto a las causas úteroplacentarias hay ciertas patologías en las que
la irrigación del espacio intervelloso es inadecuada como son la placenta
previa, miomas uterinos y anomalías anatómicas uterinas.
Según el momento de la instalación de la noxa, el retardo de crecimiento
intrauterino se divide en dos tipos: tipo I ó simétrico y tipo II ó asimétrico.
Una noxa de irrupción precoz y duración prolongada actúa durante un período
crítico en el crecimiento fetal como lo es la primera mitad del embarazo en la
que se produce la multiplicación celular (hiperplasia); por lo tanto, se
afectarán todos los tipos celulares y esto será evidenciado por ecografía como
una disminución en todos los parámetros biométricos evaluados (circunferencia
cefálica, longitud femoral, circunferencia abdominal y peso fetal).
Si la noxa actúa luego de la semana 20, no se alterará el número de células
pero se producirá una disminución en el tamaño de las mismas; en esta etapa, el
crecimiento cefálico y de huesos largos se encuentra en un período avanzado,
por lo que solamente se verá una alteración a nivel de adipocitos llevando a
una disminución de la circunferencia abdominal por menor tamaño del hígado, con
bajo peso fetal.
Por lo dicho anteriormente, parecería que la duración del trastorno tendría
mayor importancia que su gravedad en lo que se refiere al crecimiento somático
y al desarrollo neurológico.
Cuando se diagnostica un retardo de crecimiento intrauterino por ecografía del
tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente
pequeño o si el bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria
inadecuada.
El estudio Doppler puede ser muy valioso para identificar la causa ya que los
lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral están directamente
involucrados en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes.
Los dos parámetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para
diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral
media. Sin embargo, un índice Doppler que refleje ambas áreas puede ser útil
para identificar aquellos fetos con aumento de la resistencia placentaria y/ó
disminución de la cerebral.
La relación entre el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la
arteria umbilical identifica, no sólo los casos con alteraciones de dichas
arterias sino aquellas pacientes con retardo de crecimiento intrauterino por
insuficiencia placentaria en los cuales no se aprecia alteración en la onda de
flujo de ninguna de las dos arterias.
La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la
predicción de un rsultado perinatal adverso y la utilización del índice
cerebro/umbilical optimiza aún más los resultados.
Valores normales de índice de pulsatilidad cerebro-umbilical
28-32 semanas 33-36 semanas 37-40 semanas
1.75 ± 0.64 1.96 ± 0.77 1.62 ± 0.78
Se puede utilizar un punto único de corte de 1, que representa la media
menos 2 desvíos estándar (2 SD); el hallazgo de una relación cerebro/umbilical
< 1 define a los fetos con redistribución de flujo.
Existe una correlación entre la magnitud del índice cerebro-umbilical y
resultados perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal,
oligoamnios, bajo peso al nacer y mayor tasa de admisión en terapia intensiva
neonatal. (3,11)
Dentro de la circulación periférica, los vasos más estudiados en el retardo de
crecimiento intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte
del mecanismo de redistribución de flujo, estos vasos presentan un aumento del
índice de pulsatilidad.
Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrículo derecho
debida al aumento de la resistencia placentaria y periférica, y disminución de la
contractilidad miocárdica por hipoxia. A su vez el ventrículo derecho envía su
flujo hacia una circulación con resistencias bajas.
Esto lleva a una alteración en la forma de la onda de velocidad de los flujos
venosos, la cual se visualiza como disminución de velocidades en vena cava
inferior y venas hepáticas, con flujo reverso y aumento en los índices de
resistencia, y disminución de la velocidad mínima (a) del ductus venoso con
conservación de la velocidad máxima por mayor pasaje de sangre por el mismo.
El signo más tardío y ominoso sería la transmisión de la pulsatilidad a la vena
umbilical.
La presencia de anomalías en los flujos venosos nos permite inferir que el feto
hipóxico está perdiendo su capacidad compensatoria básica y ha comenzado a
comprometer su función cardíaca.
Como signo más tardío y de mal pronóstico, se produce el heart-sparing effect,
con redistribución de flujo a nivel cardíaco y vasodilatación de las arterias
coronarias; esto se evidencia por la aparición de flujo coronario objetivado
por Doppler color (normalmente no se visualiza).
Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la
visualización de aumento en los índices de resistencia o la presencia de una
muesca protodiastólica se asocia con riesgo aumentado de retardo de crecimiento
intrauterino.
Por lo tanto, la velocimetría anormal de las arterias uterinas identifica a un
grupo de pacientes de riesgo.
Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de
crecimiento intrauterino han revelado una mejoría estadísticamente
significativa en los resultados perinatales reduciendo la morbimortalidad en un
38%. (2)
III) Trastornos hipertensivos del embarazo
La ultrasonografía Doppler es una de las herramientas clínicas más
importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del
embarazo. Un aumento en los índices de los vasos uterinos o umbilicales puede
mostrar una alteración en la circulación placentaria.
Como fue analizado con anterioridad, la impedancia al flujo en las arterias
uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a
tener máxima dilatación y mínima resistencia alrededor de la semana
En los embarazos complicados por hipertensión dicha impedancia puede aumentar
debido a una implantación anormal, con menor invasión trofoblástica de las
arterias espiraladas maternas. Así, las ondas de velocidad de flujo Doppler de
las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un índice S/D mayor a 2.6
durante el tercer trimestre.
Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras
que la otra tiene una resistencia normal. Se demostró que si la diferencia
entre el índice S/D entre la arteria uterina derecha y la izquierda es mayor a
1 la incidencia de un resultado fetal adverso es alta; esto probablemente se
deba a placentación unilateral.
Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede
ser útil como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos
embarazos que sufrirán trastornos hipertensivos.
Bower y colaboradores mostraron que utilizando solamente la presencia de la
muesca protodiastólica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad
del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que
requirieron la finalización del embarazo antes de las 34 semanas por
complicaciones secundarias a hipertensión. (5)
Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en el que el punto
final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un
valor predictivo positivo del 31%, que aumentó a 50% cuando la muesca era
bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99%.(13)
La persistencia de la muesca protodiastólica en la onda de velocidad de flujo
de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la
presencia de dicha muesca durante el tercer trimestre está asociada con mayor
incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, cesáreas por sufrimiento
fetal y partos prematuros.
Se cree que la presencia de una muesca es mejor predictor de un resultado
perinatal adverso que el índice de resistencia ó el índice S/D.
Casi un 40% de los embarazos con hipertensión tienen aumentado el índice de
resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con retardo de
crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad perinatal.
Según Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recién
nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de
velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.(10)
La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un índice de resistencia
umbilical anormal se asoció con las complicaciones más severas (21% de
mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento).(21)
Por lo tanto, el estudio de velocimetría Doppler de la circulación útero y
fetoplacentaria es de gran valor clínico para la vigilancia rutinaria de
embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del
embarazo.
IV) Otras aplicaciones en embarazos de alto riesgo
a) Embarazo gemelar
La aplicación del Doppler en el embarazo gemelar es ideal debido a su
asociación con alteraciones del crecimiento y potenciales trastornos de la
circulación fetal.
Además de las causas de retardo de crecimiento que aparecen en los embarazos
únicos, hay factores específicos que se asocian al embarazo gemelar como la
transfusión intergemelar y la compresión fetal. El Doppler permite el
diagnóstico de circulaciones fetales individuales, para así poder evaluar cada
gemelo por separado.
Las anastomosis vasculares que se producen en embarazos monocoriales y
monoamnióticos pueden ser evaluadas por Doppler; sin embargo, no existe un
patrón de anastomosis que sea predictor ni un patrón uniforme de alteraciones
de las ondas de velocidad de flujo.
Se sabe que existen diferencias en los índices de resistencia en gemelos con
síndrome de transfusión; las alteraciones pueden verse tanto en fetos
transfundidos como transfusores pero es más común en el feto donante con
retardo de crecimiento y oligoamnios.
En el feto receptor (hidrópico) puede aparecer flujo venoso umbilical anormal.
El hallazgo de una velocimetría Doppler anormal, especialmente la disminución
de las velocidades diastólicas en la arteria umbilical, predice un mal
pronóstico y requiere una vigilancia intensiva.
b) Diabetes
En paciente diabéticas con hipertensión crónica o clases F (con nefropatía) ó R
(con retinopatía proliferativa) de Priscilla White se evidenció una mayor
incidencia de Doppler umbilical y uterino anormal.
Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de
encontrar acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia
y muerte fetal secundarias a vasculopatía e hiperglucemia.
a) Corazón fetal
El Doppler pulsado, al brindar información acerca de la velocidad de flujo en
un punto preciso, es el más utilizado en el examen del corazón fetal. Permite
la evaluación de velocidad, dirección y forma de la onda de flujo,
caracterizando venas y arterias.
Muestra velocidades de flujo en válvulas auriculoventriculares y semilunares,
venas cavas y pulmonares, foramen oval y ductus arterioso, permitiendo
diagnosticar insuficiencias o estenosis valvulares o subvalvulares.
También es fundamental en el diagnóstico de lesiones septales en las que habrá
flujo en regiones en que no debería existir. Es de gran utilidad en el registro
del ritmo cardíaco normal y sus alteraciones; para esto se registra
simultáneamente una válvula auriculoventricular y el tracto de salida de la
misma cámara pudiéndose observar la concordancia de los flujos en sístole y
diástole.
El Doppler color permite determinar forma de vasos ó cámaras, defectos septales
y flujos turbulentos (defectos valvulares).
El análisis de cada defecto cardíaco en particular excede el objetivo de esta
presentación.
b) Malformaciones no cardíacas
La ultrasonografía Doppler permite confirmar sospechas en algunos casos y hacer
el diagnóstico primario en otros. Son ejemplos de anomalías detectables por
Doppler la agenesia renal bilateral, el aneurisma de la vena de Galeno,
defectos abdominales (gastrosquisis, onfalocele, atresia duodenal) y arteria
umbilical única.
VI) Anomalías umbilicales y placentarias
a) Circular de cordón
La incidencia de circular de cordón al nacimiento es de 11, 2.5, 0.5 y 0.1%
según sea simple, doble, triple o cuádruple respectivamente.
Dicha incidencia aumenta luego de las 38 semanas, reflejando una mayor
actividad fetal o una disminución en el volumen de líquido amniótico.
Se asocia a shock hipovolémico fetal, anemia y sufrimiento fetal intraparto;
sin embargo, hasta el 82% son asintomáticas.
Para realizar un diagnóstico más preciso se deben realizar cortes sagitales y
transversales (incidencia lineal y circular del cordón umbilical) para evitar
sobrediagnosticarla, por ejemplo en casos en los que hay un asa de cordón
adyacente al cuello fetal.
La mejor técnica para la detección de la circular de cordón en el tercer
trimestre es el Doppler color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en
Doppler blanco y negro. El valor predictivo positivo del Doppler color en
embarazos mayores de 36 semanas es de 93%; en escala de grises alcanza el 30%.
El valor predictivo negativo es de 94 y 67 % respectivamente. Durante el
trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la especificidad alcanza un
96%.
Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresión del cordón
consisten en alteraciones en la relación sístole/diástole y aparición de muesca
protodiastólica.
En ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca fetal, la circular de cordón
no ha sido directamente asociada con aumento de la morbimortalidad perinatal ni
con secuelas neurológicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte
fetal intrauterina
La recomendación del Instituto Americano de Ultrasonografía en Medicina
estipula que el cordón umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el
caso de la circular de cordón.
En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de
informar de la situación a la paciente y a su médico, documentarla y realizar
vigilancia fetal estricta con recuento de movimientos fetales y repetición del
estudio ecográfico; en casos seleccionados se podrá optar por la terminación
del embarazo.(20)
b) Anomalías placentarias
El diagnóstico por imágenes Doppler color permite la evaluación del flujo
placentario; esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta ó infartos placentarios, cuando existe
ausencia de flujo en la lámina basal de la placenta. Puede detectar vasos de
cordón entre la presentación y el canal endocervical (vasa previa) e invasión
anormal del miometrio por vasos placentarios en pacientes con placenta acreta,
increta o percreta.
VII) Embarazo de bajo riesgo: Doppler como herramienta de screening
Los metaanálisis realizados por Nielson con respecto a la realización de
velocimetría Doppler en embarazos no seleccionados no muestran una disminución
significativa de la morbimortalidad perinatal. Los puntos finales analizados
fueron: las muertes perinatales sin malformaciones con una variación del riesgo
relativo (VRR) de +58 e intervalo de confianza (IC) entre -39 y +307, la tasa
de internación en terapia intensiva neonatal con una VRR de -2 e IC entre -23 y
+25, la terminación electiva del embarazo con una VRR de -3 e IC entre -16 y
+11, y un Apgar bajo con una VRR de - 10 e IC entre - 36 y + 26. (17)
Por el contrario, en embarazos de alto riesgo asociados a retardo de
crecimiento intrauterino se encontró una disminución significativa en la tasa
de internación anteparto (VRR -25 e IC entre -35 y -15) y en las cesáreas por
sufrimiento fetal agudo (VRR -57 e IC entre -75 y -27).Con respecto a la
morbimortalidad perinatal, existe una tendencia a la disminución de las
muertes, en un promedio de 29%.
Ningún test puede ser considerado exclusivo para realizar una adecuada
vigilancia fetal; así, la velocimetría Doppler debe ser utilizada junto con
otras pruebas de detección de salud fetal como lo son el monitoreo anteparto y
el perfil biofísico.
Cada uno de estos estudios revela distintos aspectos de la fisiopatología fetal
de manera coplementaria.
El uso de la ecografía Doppler en embarazos de alto riesgo con retardo de
crecimiento intrauterino se asoció con una disminución de la mortalidad
perinatal en un 29 %; el intervalo de confianza fue compatible con una
reducción de hasta un 50% y sin efecto.
Cada índice analizado individualmente mostró una tendencia a la disminución de
las muertes perinatales: se comprobó una menor tasa de internación materna
durante el embarazo, y de terminación electiva e inducción del parto.
La ultrasonografía Doppler se presenta como un estudio inocuo tanto para la madre
como para el feto, no invasivo, rápido y repetible, que brinda importante
información acerca del estado hemodinámico fetal y permite un seguimiento
perinatal exhaustivo para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia
crónica, evitando la descompensación secundaria a stress. Sin embargo, su uso
en embarazos de bajo riesgo no ha demostrado ser útil como herramienta de
screening, excepto en la detección precoz de trastornos hipertensivos.